貸出機お申込みフォーム
Javascriptを有効にしてください。
このサイトではJavascriptを利用しています。無効の場合、正しく動作いたしませんのでご注意ください。
お問い合わせ内容登録
>
お問い合わせ内容確認
>
完了
>
以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須
の項目は必ずご記入ください。
個人情報の取扱い
サードウェーブグループ プライバシーポリシーはこちら
個人情報の取り扱いに関して
必須
同意する
当フォームでは弊社プライバシーポリシーに加え、個人情報と紐づけてweb閲覧履歴を取得しております。
氏名
必須
姓:
例) 三波
名:
全角
桜子
氏名(フリガナ)
必須
姓:
例) ミナミ
名:
全角カタカナ
サクラコ
会社名・団体名
必須
部署
必須
(例 営業部)
役職
(例 部長)
郵便番号
必須
-
半角数字 (例 123-4567)
都道府県
必須
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
茨城県
栃木県
群馬県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
市区郡
必須
(例 港区赤坂)
町村番地
必須
(例 1-2-3)
ビル・マンション名
(例 ABCビル2F)
電話番号
必須
半角数字(例 01-2345-6789)
ファックス番号
半角数字(例 01-2345-6789)
E-mail
必須
半角文字 (例 users@twave.co.jp)
※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
E-mail(確認用)
必須
※確認のためもう一度E-mailアドレスを入力してください
ドスパラプラス会員番号
必須
※半角数字での記載をお願いいたします。
※ドスパラプラス会員でないお客様は本サービスをご利用いただけません。
送付先:氏名
送付先:会社名・団体名
送付先:部署
送付先:郵便番号
送付先:住所
送付先:電話番号
貸出機詳細記入欄
必須
商品名/型番・貸出台数・期間をわかる範囲で構いませんのでご記入ください。
▼商品名/型番 ▼貸出台数 ▼希望貸出期間 20xx年00月00日~20xx年00月00日
製品検証機ご利用用途 / 動作検証内容
必須
貸出機のご利用用途と検証内容をわかる範囲で構いませんのでご記入ください。
▼製品検証機ご利用用途 ▼動作検証内容
購入予定台数
必須
1台
5台未満
10台未満
10~50台
50台以上
導入時期
必須
1ヵ月以内
3ヵ月以内
半年以内
1年以内
検討中
お問合わせ